Author: Gheno Marilena

U0114

Verbale di adesione alla dichiarazione di presentazione 
di una candidatura alla carica di Sindaco e di una lista di candidati alla carica di Consigliere comunale per elettore 
che non sia in grado di sottoscrivere.

L'anno ______________________ addì _______________ del mese di _________________________________
innanzi a me^(1) ______________________________________________________________________________
nell'Ufficio comunale di _________________________________________________________ ed alla presenza
dei Signori^(2) ________________________________________________________________________________
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è comparso il Signor^(2) ________________________________________________________________________
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il quale ha dichiarato di non potere / non sapere ^(*) sottoscrivere e di aderire col presente atto, ai sensi del 2° comma dell'art. 28 / 3° comma dell'art. 32 ^(*) del T.U. 16 maggio 1960, n. 570, alla dichiarazione di presentazione della candidatura alla carica di Sindaco e della lista di candidati a consigliere comunale, recante il contrassegno: «_________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________» per l’elezione del Sindaco e del Consiglio comunale del Comune di ___________________________________ che avrà luogo il __________________________________.
Egli, inoltre, dichiara di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di _______________________________.
I testimoni anzidetti dichiarano a loro volta che il predetto è il Signor^(2) _________________________________
__________________________________________________________________________________________
In fede, si rilascia il presente atto che viene letto e sottoscritto da me e dai due testimoni indicati per essere allegato agli atti di presentazione della candidatura.

	 FIRME DEI TESTIMONI						      FIRMA^(1)
1° _________________________________		                   ___________________________________
2° _________________________________

(*)  Cancellare la voce che non ricorre.
(1)	  Notaio o segretario comunale o funzionario o impiegato comunale delegato dal Sindaco.
(2)  Indicare: nome, cognome, luogo e data di nascita.